Online afspraak maken (nieuwe patiënt) 2018-10-03T21:56:08+00:00

Online afspraak maken (nieuwe patiënt)

Wilt u voor de eerste keer een afspraak maken en bent u nog niet bekend in de podotherapie praktijk? Dan kunt u middels onderstaand formulier uzelf inschrijven en een afspraakverzoek plaatsen.

(Velden met een * zijn verplicht)

Persoonlijke gegevens

Geboortedatum*

Geslacht

Verwijzing

Heeft u een verwijzing van de huisarts?*

Zonder verwijsbriefje moet er een extra intake formulier ingevuld worden. Als daaruit blijkt dat er omstandigheden zijn die een verwijzing noodzakelijk maken moet u alsnog een verwijsbriefje halen en een nieuwe afspraak maken. Ik adviseer daarom altijd een verwijsbriefje te halen bij uw (huis)arts.

Wat is de reden waarvoor u een afspraak wilt maken?

Kunt u kort aangeven wat uw klachten zijn?

Wanneer bent u verhinderd voor een afspraak?

Maandag - ochtendMaandag - middagDinsdag - ochtendDinsdag - middagWoensdag - ochtendWoensdag - middagDonderdag - ochtendDonderdag - middag

Mocht er in de nabije toekomst een periode zijn waarin het voor u onmogelijk is om een afspraak te plannen, bijvoorbeeld wegens een vakantie, dan vragen wij dat hieronder aan te geven.

van

tot

Let op: Controleert u a.u.b. de gegevens op juistheid voor u het formulier verzendt.