Online afspraak maken (bestaande patiënt)

Bent u al patiënt in de podotherapie praktijk?
Dan kunt u met onderstaand formulier een afspraak maken.

(Velden met een * zijn verplicht)

Persoonlijke gegevens

    Geboortedatum*

    E-mail*

    Geslacht

    Wat is de reden waarvoor u een afspraak wilt maken?

    Wanneer bent u verhinderd voor een afspraak?

    Wij doen ons best om u op het dagdeel van uw voorkeur in te plannen. Bent u op bepaalde dagdelen verhinderd, dan kunt u dat hieronder aangeven. Houd er rekening mee dat wij u eerder van dienst kunnen zijn als u minder verhinderingen opgeeft.

    Maandag - ochtendMaandag - middagDinsdag - ochtendDinsdag - middagWoensdag - ochtendWoensdag - middagDonderdag - ochtendDonderdag - middag

    Mocht er in de nabije toekomst een periode zijn waarin het voor u onmogelijk is om een afspraak te plannen, bijvoorbeeld wegens een vakantie, dan vragen wij dat hieronder aan te geven.

    van

    tot

    Let op: Controleert u a.u.b. de gegevens op juistheid voor u het formulier verzendt.